氣管切開插管的人工氣道
經口氣管插管的使用快速而方便,在呼吸、心跳驟停搶救時較常使用,但經口氣管插管固定困難,大多數病人意識恢復初期,可因煩躁不安或難以耐受,導致過早拔管撤機。對這類病人予以適當的鎮靜或改變插管方式,可保障適時撤機。經鼻氣管插管有效方便,對于清醒病人也能耐受,且易固定,不影響口腔護理和進食,不致因較長時間使用引起營養不良和電解質紊亂,為一無創傷的方法。但經鼻氣管插管氣道死腔大,容易導致痰液引流不暢、痰栓形成,甚至阻塞管腔。相比之下,氣管切開死腔小,固定良好,病人能耐受,痰液易吸出,不影響進食和口腔護理,并發癥少,是理想的通氣方式。需要較長時間機械通氣或昏迷者,及痰液較多排痰不暢者,以氣管切開為宜。
插管方法
1. 經口腔明視氣管內:借助喉鏡在直視下暴露聲門后,將導管經口腔插入氣管內。
(1)將病人頭后仰,雙手將下頜向前、向上托起以使口張開,或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列,借旋轉力量使口腔張開。
(2)左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔,將舌體推向側后緩慢推進,可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進,直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。
(3)如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷),用力向前上方提起,使舌骨會厭韌帶緊張,會厭翹起緊貼喉鏡片,即顯露聲門。如用直鏡片插管,應直接挑起會厭,聲門即可顯露。
(4)以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段,由右口角進入口腔,直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處,同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向,準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時,當導管尖端入聲門后,應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4-5cm,導管尖端至門齒的距離約18-22cm。
(5)插管完成后,要確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有:
①壓胸部時,導管口有氣流。
②人工呼吸時,可見雙側胸廓對稱起伏,并可聽到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明導管時,吸氣時管壁清亮,呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。
④病人如有自主呼吸,接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。
⑤如能監測呼氣末ETCO2則更易判斷,ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。
2. 經鼻腔盲探氣管內插管方法:將氣管導管經鼻腔在非明視條件下,插入氣管內。
(1)插管時必須保留自主呼吸,可根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。
(2)以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉,并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮,以增加鼻腔容積,并可減少出血。
(3)選用合適管徑的氣管導管,以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱,同時左手調整病人頭部位置,以尋找呼出氣流較強的位置。
(4)在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小,呼出氣流明顯,有時病人有咳嗽反射,接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮,表明導管插入氣管內。
(5)如導管推進后呼出氣流消失,為插入食道的表現。應將導管退至鼻咽部,將頭部稍仰使導管尖端向上翹起,可對準聲門利于插入。